Intakeformulier – HBO GGZ-agoog

Bedankt voor jouw interesse in HaKa!

Wij vragen je dit digitale formulier zo volledig mogelijk in te vullen, zodat HaKa goed kan inschatten of dit traject – of mogelijk een ander traject – het beste bij jou past. Als jij voldoet aan de criteria voor het starten aan een EVC-traject, nodigen wij jou via de mail uit voor een intakegesprek.

"*" geeft vereiste velden aan

Persoonlijke gegevens

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

(indien getrouwd: geboortenaam)

Geslacht*

Roepnaam

Telefoonnummer(s)*

Geboortedatum*

E-mail*

Gegevens huidige werkgever

Werkgever (naam v/d organisatie)

Telefoonnummer

Naam leidinggevende

E-mail contactpersoon

Facturatiegegevens

Het traject zal worden bekostigd door

Mijzelf

Mijn werkgever*

Het is nog niet duidelijk wie mijn traject bekostigd*

*Let op: de verantwoordelijkheid voor (duidelijkheid van) de betaling ligt bij jou als (mogelijke) deelnemer.

Invullen indien de werkgever het traject bekostigd

Naam contactpersoon/finacieel verantwoordelijke*

(Werk-) adres*

Postcode + plaats*

E-mailadres contactpersoon*

Kostenplaatsnummer (indien vereist vanuit werkgever)

Overzicht gevolgde scholing: opleidingen, cursussen en trainingen

Vul hier je opleidingen/trainingen/cursussen in die relevant zijn voor het EVC traject HBO vakbekwame sociaal werker. Je kunt middels de plus-knop rechts van de kolommen extra rijen toevoegen.

Trainingen/cursussen

Naam opleiding

Niveau

Vakken/uitstroomprofiel

Diploma (ja/nee)

Jaartal (afronding)

Huidige functie

Functienaam

Startdatum van je dienstverband (in deze functie)

Korte beschrijving van jouw werkzaamheden met jeugd en/of gezinnen

Omvang dienstverband (u/wk)

Let op!

Bij het EVC traject kan je starten als je minimaal 1 jaar werkervaring hebt in het sociaal werk op HBO niveau. Indien je hierover twijfelt, kun je altijd na het intakegesprek overleggen met onze adviseur.

Voorgaande werkervaring(en) in de geestelijke gezondheidszorg

Vul hier je voorgaande werkervaring(en) met jeugd in. Je kunt middels de plus-knop rechts van de kolommen extra rijen toevoegen.

Voorgaande werkervaring(en) met jeugd

Functietitel

Werkzaamheden (kort)

Werkgever/organisatie

Periode (van/tot)

Persoonlijk doel*

Geef hier aan welke doelen je wilt realiseren met het doorlopen van een traject bij HaKa. Dit kunnen meerdere en verschillende doelen zijn.

Wil je na het EVC traject ook het diploma behalen?*

Nee

Nieuwsbrief

Ik wil graag de nieuwsbrief ontvangen

Dit formulier wordt verzonden naar zowel HaKa als jouw eigen e-mail, als kopie.